头 痛 (Headache)

北京大学第三医院神经科张燕

头痛概述 头痛是临床常见的症状，可以是一种疾病状态，也可以是局部或全身疾病的一个症状。通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。

中国非处方药物协会主持的首次“全民用药安全调查”结果发现： 69% 的城市居民有头痛经历； 30 岁以下和 30 ～45 岁人群的头痛发生率超过 70% ；各年龄段头痛发生比例都超过半数。 据美国“全国头痛基金会”统计，至少有 4500 万美国人患有慢性头痛或复发性头痛，而在 10 年前，这个数字是 1000 万；大约 90% 的美国成年人有过紧张性头痛；全美国有3000 万偏头痛患者，多达 75% 的女性曾受偏头痛困扰。 ——日本医学介绍 2007 年第 28卷第 1期 1-4 页

头痛概述 头部痛敏结构• 颅内痛敏结构：包括静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅

底硬脑膜、三叉神经、舌咽神经和迷走神经、颈内动脉近端部分及邻近 Willis 环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等。

• 颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头部肌肉和颅外动脉、颈部肌肉、第 2、 3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等。

• 小脑幕上部：三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛。

• 小脑幕下部（后颅窝）：舌咽、迷走神经和颈 1-3 神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部疼痛。

头痛概述 头痛的发病机制复杂、原因众多，如：• 颅内病变• 功能性或精神性疾病• 全身性疾病

颅内痛敏结构受刺激、压迫和牵张，头颈部肌肉持续收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激均为头痛常见原因。

头痛概述

头痛的分类 根据病因分为 :• 特发性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等）

• 继发性头痛（外伤、感染、肿瘤等所致的头痛）

头痛的新国际分类 ( ICHD-II)1. 原发性头痛　1)偏头痛　2)紧张型头痛　3)丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛　4)其它原发性头痛2. 继发性头痛　5)因头颈部外伤的头痛　6)因头颈部血管病变的头痛　7)因非血管性颅内病变的头痛　8)因物质或其戒断的头痛　9)因感染的头痛　10)因内环境稳态失衡的头痛　11)因颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛　12)因精神疾病的头痛3. 颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛　13)颅神经痛、中枢性面痛　14)其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛 ——第11 届国际头痛学会发表的国际头痛分类修订版

头痛概述头痛的诊断• 问诊• 体格检查• 辅助检查

头痛的治疗• 病因治疗• 急性发作期时对症治疗• 预防性治疗

偏 头 痛 （Migraine）

偏头痛的病因及发病机制 偏头痛（Migraine）是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，为临床常见的特发性头痛。

1、病因：未明，与遗传、内分泌与代谢因素、饮食与精神因素等有关。

2、发病机制： （ 1）传统血管学说：先兆症状与颅内血管收缩有关，随后颅内、颅外血管扩张导致头痛。

（ 2）神经血管假说：中缝背核是 5-HT受体高聚集区，可能是偏头痛的发生器。

（ 3） 5-HT能神经元异常学说

偏头痛的临床表现• 女性：男性 =3 ： 1• 早年发病。• 多有家族史。• 发作前数小时至数日常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、抑郁

和倦怠等前驱症状。• 10% 有视觉先兆或其他先兆。• 发作频率从每周至每年 1次至数次不等，偶见持续性发作

病例。

偏头痛的临床分型• 偏头痛分先兆型（ MA） , 无先兆型（ MO） ,特殊型三型 。1 、有先兆的偏头痛（ migraine with aura,MA），又称典型

偏头痛（ classic migraine ）。临床典型病例分三期： （ 1）先兆期：持续数分钟至 1 小时。视觉先兆最常见，其次为躯体感觉先兆；运动先兆较少。

（ 2）头痛期：伴先兆症状同时或随后出现一侧颞部或眶后搏动性头痛，也可为全头痛、单或双侧额部头痛及不常见的枕部头痛等。可有伴随症状。头痛发作时间为 2小时至 1天。头痛频率不定。

（ 3）头痛后期：头痛消退后常疲劳、倦怠、无力和食欲差等， 1-2天好转。

偏头痛的临床表现

2 、无先兆的偏头痛（ migraine without aura,MO），又称普通偏头痛（ common migraine ）。

为最常见的类型。缺乏典型的先兆，常为双侧颞部及眶周疼痛，可为搏动性。发作时常有头皮触痛，呕吐偶可终止头痛。

压迫同侧颈动脉或颞浅动脉可使普通和典型偏头痛头痛程度减轻。

偏头痛的临床表现 3、特殊型偏头痛：偏头痛发作期或头痛消退后可伴明显的神经功能缺损。

（ 1）偏瘫型偏头痛（hemiplegic migraine）：家族型（ AD） /散发型

（ 2）基底型偏头痛(basilar migraine):又称基底动脉偏头痛。 （ 3）复杂型偏头痛(complicated migraine) ：指伴先兆延长的偏头

痛。 （ 4）偏头痛等位症(migraine equivalents) ：不伴头痛发作。 （ 5）眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine) ：头痛侧出现

眼肌瘫痪。 （ 6）晚发型偏头痛(late-life migraine) ： 45岁以后发病。 4、偏头痛持续状态（status migrainosus）：偏头痛发作持续时间在 72 小时以上，但其间可有短于4小时的缓解期。

偏头痛的诊断

—— ICHD - II

偏头痛的诊断

—— ICHD - II

偏头痛的鉴别诊断

（ 1）丛集性头痛： 是较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，有反复密集发作的特点。

发病年龄较偏头痛晚，男性多见，表现短暂的极剧烈单侧持续的非搏动性头痛，持续数分钟至 2 小时，单侧头痛，并在同侧再发。头痛可从鼻旁烧灼感或眼球后压迫感开始，常伴同侧结膜充血、流泪、流涕和 Horner 征等，可伴头痛侧眼睑下垂。常因饮酒或应用血管扩张药诱发。

治疗：吸氧、舒马普坦、二氢麦角碱、泼尼松等。

偏头痛的鉴别诊断 根据国际头痛协会诊断标准 (1988年 )丛集性头痛患者的诊断应具有以下特征：

• 发作型:发作周期为7 天～ 1年,期间为无痛缓解期 ,可持续一月。• 慢性型:疼痛发作可持续1 年以上 ,无缓解期或缓解期不到一个月。• 疼痛必须具备以下特点 :- 严重眶、额、颞区的疼痛 ,持续15分钟～ 3小时。- 发作频率为每两天 1次至每天发作8次不等。- 伴随以下症状体征之一: 腺体分泌增加、鼻塞、流鼻涕、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂、睑结膜水肿、结膜充血、伴或不伴烦躁不安。

• 还应符合以下几点 :①在病史上 ,病理学检查、神经病学体检、器质性疾病 ,比如脑外伤、

脑血管疾病、脑肿瘤、代谢性疾病等均可排除。②从病史上 ,可考虑器质性疾病 ,但相应检查结果为阴性。③存在器质性疾病 ,但于头痛的首次发作无关。

偏头痛的鉴别诊断

（ 2）紧张型头痛（ tension-type headache,TH ） :是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛患者的 40%，是临床最常见的慢性头痛。分为发作性紧张型头痛和慢性紧张型头痛两类。

多 20岁左右起病，随年龄增长患病率增加；两性均可患病，女性多见。特征是几乎每日双侧枕部非搏动性头痛，又称为“慢性每日头痛”。常为持续性钝痛，头周缩箍感、压迫感，不伴恶心、呕吐、畏光或畏声、视力障碍等前驱症状。许多患者可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。

偏头痛的鉴别诊断

（3）痛性眼肌痉挛：又称Tolosa-Hunt综合征，是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。

（4）血管性头痛（5）偏头痛性梗死：个别情况下缺血性卒中可作为偏头痛的继发症出现。

（6）癫痫

偏头痛的治疗

治疗目的：减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。

• 发作期治疗： 1. 非特异性药物：如非甾体类抗炎药（ NSAIDs ），

如对乙酰氨基酚、布洛芬等。 2. 特异性药物（ 1 ）非选择性 5-HT1 受体激动剂：麦角胺类。（ 2）选择性 5-HT1 受体激动剂：曲谱坦类，先兆末期用。

3.止吐药和促胃动力药 4. 神经镇静药

偏头痛的治疗• 预防期治疗：• 偏头痛预防治疗的指征 :①在过去 3 个月中，偏头痛平均

发作 2次以上或每月头痛超过 4天 ;②急性发作期治疗无效或由于药物副作用及禁忌证不能使用者 ;③每周使用镇痛剂 2 次以上 ; ④特殊类型偏头痛如偏瘫型偏头痛、伴有延长先兆的偏头痛和偏头痛性脑梗死 ;⑤月经性偏头痛 ;⑥患者的意愿。

（ 1） β肾上腺素受体阻滞剂：如心得安。（ 2）抗癫痫药物：如丙戊酸钠、托吡酯。（ 3）抗抑郁药物：如阿米替林。（ 4）钙离子通道阻断剂：如氟桂利嗪。

思 考 题

1. 偏头痛的主要临床表现、三个分型特点。2. 偏头痛的诊断与鉴别诊断。3. 偏头痛发作期的治疗、预防发作的处理。

参考文献1. 《神经内科学》，余宗颐主编，北京大学医学出版社，2004 2. 《神经病学》第五版.人民卫生出版社，20053.Merritt’s Textbook of Neurology, Philadelphia:Williams &Wilkins

4. 中岛健二 .头痛的国际分类.日本医学介绍，2007，28：1-4.

5. 竹岛多贺夫 .偏头痛的分类和诊断标准 .日本医学介绍，2007，28：4-8.

6. 于生元，邱恩超 . 头痛的药物治疗.中国处方药，2006，10：42-45.

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