胎儿窘迫胎儿窘迫

Fetal DistressFetal Distress

定 义定 义

•胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者。胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者。•主要表现：低氧血症主要表现：低氧血症

酸中毒酸中毒

高碳酸血症高碳酸血症

高乳酸血症等一系列征候群高乳酸血症等一系列征候群

胎儿窘迫 胎儿窘迫 Fetal distressFetal distress

危害性危害性

• 围生儿死亡的首要原因围生儿死亡的首要原因• 儿童智力低下的主要原因儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中先天性疾病遗传咨询中 60%60% 为智力低下为智力低下

智力低下中智力低下中 90%90% 为产前、产时或产后缺氧，为产前、产时或产后缺氧， 10%10% 为遗传为遗传因素因素

重度窒息中，重度窒息中， 4.1%4.1% 有智力低下有智力低下

新生儿窒息新生儿窒息 2020 分钟后好转者，分钟后好转者， 36.4%36.4% 智力低下智力低下

胎盘的结构和血循环模式图胎盘的结构和血循环模式图

胎儿获得充分气体交换的胎儿获得充分气体交换的五五个重要环节：个重要环节：

• 母体血液中氧含量充足母体血液中氧含量充足• 子宫胎盘血循环通畅子宫胎盘血循环通畅• 绒毛间隙气血交换正常绒毛间隙气血交换正常• 脐带血循环通畅脐带血循环通畅• 胎儿心肺功能和血红蛋白正常胎儿心肺功能和血红蛋白正常

分 类分 类

急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫：常发生在分娩期或脐带因素和胎盘因素。：常发生在分娩期或脐带因素和胎盘因素。

原因：脐带脱垂等、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管破裂、原因：脐带脱垂等、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管破裂、

产程延长、宫缩过强或不协调。产程延长、宫缩过强或不协调。

慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期，可延续到分娩期并加重。：常发生在妊娠晚期，可延续到分娩期并加重。

原因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、原因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、

严重贫血、严重贫血、 ICPICP 、过期妊娠。、过期妊娠。

胎盘早剥胎盘早剥

前置血管破裂

脐带扭转

病理生理和临床表现病理生理和临床表现

• 胎儿血液酸碱度改变胎儿血液酸碱度改变：

CO2CO2 集聚，集聚， HCO-↑HCO-↑ ，， pH↓→pH↓→ 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒

缺氧加剧，组织无氧代谢加强→血乳酸↑→代谢性酸中毒缺氧加剧，组织无氧代谢加强→血乳酸↑→代谢性酸中毒• 胎动异常、 胎心率异常胎动异常、 胎心率异常• 羊水过少、胎 儿生长受限羊水过少、胎 儿生长受限 (FGR)(FGR)

• 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤：脑出血、水肿、脑细胞变性坏死→缺血缺氧性脑病：脑出血、水肿、脑细胞变性坏死→缺血缺氧性脑病• 死胎死胎

• 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准黄金标准• 间接指标：胎动、胎心监护等间接指标：胎动、胎心监护等

诊 断 诊 断

• 胎动计数胎动计数• 胎儿电子监护胎儿电子监护 ::

NST(non-stress test): NST(non-stress test): 无应激试验无应激试验

OCT(oxytocin challenge test):OCT(oxytocin challenge test): 催产素激惹试验催产素激惹试验

CST(contraction stress test)CST(contraction stress test) 宫缩应激试验宫缩应激试验• 胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分 (Biophysical profile scores BPPs) (Biophysical profile scores BPPs)

• 羊水过少 羊水过少

监测方法监测方法

诊断依据诊断依据

1.1. 胎动减少或消失：胎动减少或消失：2.2. 胎儿电子监护胎儿电子监护异常：：3. 3. 胎儿生物物理评分低下：≤胎儿生物物理评分低下：≤ 33 分示胎儿窘迫；分示胎儿窘迫； 4~74~7 分胎儿可分胎儿可

能缺氧能缺氧4. 4. 羊水过少羊水过少5. FGR5. FGR6. 6. 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫黄金标准。。

诊断依据诊断依据

胎儿电子监护异常：胎儿电子监护异常：

1)1) 胎心率胎心率 >160bpm>160bpm 甚至甚至 180bpm180bpm 持续持续≥≥ 1010 分钟，分钟， 注意除外感染、药物及心脏缺陷。注意除外感染、药物及心脏缺陷。

诊断依据诊断依据

22 ）胎心率）胎心率 <120bpm<120bpm 持续≥持续≥ 1010 分钟，分钟，

也应注意药物及心脏缺陷。也应注意药物及心脏缺陷。

33 ）） NSTNST 无反应型，发生率高达无反应型，发生率高达 15~20%15~20% ，故需在，故需在 2424小时重复，小时重复， 如两如两

次无反应型，应进一步做次无反应型，应进一步做 OCTOCT 或生物物理评分或生物物理评分 (BPP).(BPP).

诊断依据诊断依据

OCTOCT （（ ++ ））阳性阳性：晚期减速连续出现（一般为：晚期减速连续出现（一般为 33 次以上）或多发重度变异减次以上）或多发重度变异减速速 ..

44 ）反复出现的）反复出现的

各种减速伴变异降低或缺失各种减速伴变异降低或缺失

诊断依据诊断依据

孕妇 孕妇 G1P0 40W G1P0 40W ，门诊胎监心动过缓，立即入院。，门诊胎监心动过缓，立即入院。

马上入手术室，再听胎心，消失，马上入手术室，再听胎心，消失， BB 超提示死胎，产后发现超提示死胎，产后发现脐带绕颈3圈。。

诊断依据诊断依据

胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫黄金标准胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫黄金标准

头皮血血气分析：头皮血血气分析： 分娩时脐动脉血气分析：分娩时脐动脉血气分析：

pH‹7.2pH‹7.2 ；； PO2‹10mmHgPO2‹10mmHg ；； PCO2›60mmHgPCO2›60mmHg

处 理处 理

• 寻找病因，予以治疗寻找病因，予以治疗• 吸氧吸氧• 尽快终止妊娠尽快终止妊娠• 作好新生儿窒息抢救准备作好新生儿窒息抢救准备

急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫原则原则：采取果断措施，紧急处理。：采取果断措施，紧急处理。

处 理处 理

慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫原则原则：：根据原发病的特点及其严重程度、孕周和胎儿成熟度 以及胎儿窘迫根据原发病的特点及其严重程度、孕周和胎儿成熟度 以及胎儿窘迫

的严重程度，综合判断，酌情处理。的严重程度，综合判断，酌情处理。

• 一般处理：一般处理：

• 期待疗法：期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺 孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺 成熟 。做好沟通 成熟 。做好沟通

• 终止妊娠终止妊娠：妊娠近足月者妊娠近足月者

有关英语单词有关英语单词Fetal distress Fetal distress 胎儿窘迫胎儿窘迫

neonatal asphyxia neonatal asphyxia 新生儿窒息新生儿窒息

Fetal heart rate FHR Fetal heart rate FHR 胎心率胎心率

Fetal movement FM Fetal movement FM 胎动胎动

cardiotocography cardiotocography 胎心监护胎心监护

Non-stress test NST Non-stress test NST 无应激试验无应激试验

Oxytosin challenge test OCT Oxytosin challenge test OCT 催产素激惹试验催产素激惹试验

Contraction stress test CST Contraction stress test CST 宫缩应激试验宫缩应激试验

Biophysical profile scores BPPs Biophysical profile scores BPPs 生物物理评分生物物理评分

复习思考题复习思考题

• 胎儿窘迫的原因胎儿窘迫的原因• 如何诊断胎儿窘迫？如何诊断胎儿窘迫？• 一旦出现胎儿窘迫如何处理？一旦出现胎儿窘迫如何处理？

HELLPHELLP 综合征综合征

历史背景历史背景

• 18931893年，年， Schmorl G (1861-1932)Schmorl G (1861-1932)

首次病例报道，并认为该症首次病例报道，并认为该症

是重度先兆子痫的特殊形式。是重度先兆子痫的特殊形式。• 1950-19801950-1980 ，多篇病例报道，包括实验室发现及妊娠结局，多篇病例报道，包括实验室发现及妊娠结局

• 19821982年，年， Louis Weinstein (1913~ )Louis Weinstein (1913~ )

报道了报道了 2929例病例，认为该症是例病例，认为该症是重度先兆子痫重度先兆子痫 //子痫的特殊子痫的特殊亚型亚型

①① 微血管病溶血性贫血微血管病溶血性贫血②② 中到重度血小板减少症中到重度血小板减少症③③ 外周血涂片畸形红细胞外周血涂片畸形红细胞④④ 肝功能异常：上腹痛、恶心、呕吐肝功能异常：上腹痛、恶心、呕吐⑤⑤ 严重高血压严重高血压⑥⑥ 严重蛋白尿严重蛋白尿

历史背景历史背景

定 义定 义

HELLPHELLP综合征综合征HHemolysis emolysis EEllevated serum evated serum lelevel ofvel of lliver enzymes iver enzymes llow ow pplatelets latelets syndromesyndrome

妊娠高妊娠高血压疾血压疾病病伴有伴有溶血、肝酶升高、血小板减少溶血、肝酶升高、血小板减少的一组临床的一组临床症候群症候群

流行病学流行病学

• 总的发病率约为总的发病率约为 1~6‰1~6‰

• 约占子痫前期和子痫的约占子痫前期和子痫的 44 ～～ 1616 ％，％，易漏易漏

诊诊

发病机制发病机制

• 血管内皮细胞损伤，纤维蛋白沉积，血小板粘附、聚 血管内皮细胞损伤，纤维蛋白沉积，血小板粘附、聚

集，消耗，集，消耗，血小板减少血小板减少。红细胞破坏，。红细胞破坏，溶血溶血。。

• 末梢血管痉挛，门脉周围、肝实质内局灶性坏死、出末梢血管痉挛，门脉周围、肝实质内局灶性坏死、出

血，甚至血，甚至肝包膜下血肿破裂。肝酶上升肝包膜下血肿破裂。肝酶上升和肝区痛。和肝区痛。

临床表现临床表现

上腹痛上腹痛或或右上腹痛右上腹痛是最重要的特征是最重要的特征• WeinsteinWeinstein报道报道 2929 例例 HELLPHELLP 综合征，综合征， 100100％具有上腹痛％具有上腹痛

50% I50% I 级级

3333％ ％ IIII级级

1616％ ％ IIIIII级级

• 重度子痫前期伴上腹痛，无重度子痫前期伴上腹痛，无 HELLPHELLP 综合征仅占综合征仅占 13%13%

• 上腹痛常伴恶心或呕吐上腹痛常伴恶心或呕吐

• 全身不适、体重骤增、脉压增宽、全身不适、体重骤增、脉压增宽、

头痛、 视物模糊头痛、 视物模糊、、牙龈出血、血尿、牙龈出血、血尿、

黄疸、视力模糊等。黄疸、视力模糊等。

（正常脉压（正常脉压 30~40mmHg)30~40mmHg)

• 可在孕可在孕 27~3727~37 周周 (70%)(70%) ，产后短时间，产后短时间 (15~ 25%)(15~ 25%)

(( 产后数小时到产后数小时到 66 日，多数日，多数 48h48h 内内 )) 突然发生突然发生

临床表现临床表现

诊 断诊 断

初步诊断初步诊断：：临床表现临床表现

确诊确诊：：实验室检查实验室检查

• 血管内溶血： 进行性贫血加重、 LDH> 600 U/L 、间接胆红素升高、

外周血涂片见碎裂红细胞、红细胞压积降低

• 肝酶升高： ALT 、 AST 升高，但转氨酶并不是十分敏感的指标

• 血小板减少

分 类分 类

密西西比分类法 密西西比分类法 — — 病程中血小板最低记录分类病程中血小板最低记录分类

II 级 级 PLT ≤ 50×10PLT ≤ 50×1099,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L

IIII级 级 PLT 50~100×10PLT 50~100×1099,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L

IIIIII级 级 PLT100~150×10PLT100~150×1099,AST/ALT≥ 40u/L,LDH≥ 600u/L,AST/ALT≥ 40u/L,LDH≥ 600u/L

田纳西分类法田纳西分类法

完全性完全性 ((complete)complete) HELLP syndrome HELLP syndrome ：：

部分性部分性 ((incomplete) incomplete) HELLP syndrome HELLP syndrome ：： ELLPELLP 、、 ELEL 、、 HELHEL 、、

LPLP

预后 ：子痫前期 预后 ：子痫前期 > incomplete >complete > incomplete >complete

分 类分 类

鉴别诊断鉴别诊断

• 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜：：

神经精神异常、血小板↓、溶血、发热、肾损害。神经精神异常、血小板↓、溶血、发热、肾损害。

• 溶血性尿毒症性综合征溶血性尿毒症性综合征：：

产后一天至数周发生的病因未明、预后不良的微血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综合征。产后一天至数周发生的病因未明、预后不良的微血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综合征。

• 急性脂肪肝急性脂肪肝：： 孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深，孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深， ALTALT 和和 SB ↑ SB ↑ ，纤维蛋白原↓ ，纤维蛋白原↓ ,,

低蛋白血症，血氨 ， 低血糖，尿胆红素（低蛋白血症，血氨 ， 低血糖，尿胆红素（––），超声“明亮肝”。），超声“明亮肝”。

处 理处 理

• 控制病情，防治并发症控制病情，防治并发症

-- 肾上腺皮质激素：增加血小板、改善肝功能、促胎肺成熟肾上腺皮质激素：增加血小板、改善肝功能、促胎肺成熟

-- 输血小板输血小板

-- 输血浆输血浆• 产科处理产科处理

-- 终止妊娠时机终止妊娠时机

-- 终止妊娠方式终止妊娠方式

-- 麻醉麻醉

复习思考题复习思考题

如何早期诊断如何早期诊断 HELLPHELLP 综合征？综合征？

感谢聆听感谢聆听

THANK YOUTHANK YOU