( causas de acci)analisis causal árbol causal

Abril de 2009Instructor: José E. Quijada Barraza

ANÁLISIS CAUSALmediante la técnica del

ÁRBOL DE EVENTOS

CAPACITACIÓN


Determinación del Evento

Es la parte fundamental de toda investigación o análisis. Saber qué se está Investigando o Analizando.

Muchas de las acciones tomadas para eliminar un incidente no son efectivas. Se desconoce el problema.

No existe receta para determinarlo, sin embargo, hay algunas técnicas para acercarnos a él.

Es la parte fundamental de toda investigación o análisis. Saber qué se está Investigando o Analizando.

Muchas de las acciones tomadas para eliminar un incidente no son efectivas. Se desconoce el problema.

No existe receta para determinarlo, sin embargo, hay algunas técnicas para acercarnos a él.


Consecuencias EventoErrores,

Condiciones o Actos

Muerte No uso de E.P.P.

CortesEspacio no adecuado para personas

Destrucción de equipos

Pérdidas económicas

Cintas Transportadoras deshilachadas

Detención de la producción

Exceso de peso en correas transportadoras



EJERCICIOS



ANÁLISIS DE CAUSASMEDIANTE

EL ÁRBOL DE EVENTOS

Determinación de Causas Raíces


representación gráfica de las relaciones entre los

eventos que se presumen causales de la ocurrencia

de un incidente.

técnica de representación que permite construir un

árbol lógico de las secuencias de eventos que dan

origen a una pérdida.

utiliza símbolos convencionales de representación

para cumplir el propósito enunciado.

representación gráfica de las relaciones entre los

eventos que se presumen causales de la ocurrencia

de un incidente.

técnica de representación que permite construir un

árbol lógico de las secuencias de eventos que dan

origen a una pérdida.

utiliza símbolos convencionales de representación

para cumplir el propósito enunciado.



...evitar el proceso de revisión de los hechos disponibles, prefiriendo atajos para saltar esos mismos hechos a conclusiones definitivas, esto es...

...obviar el indispensable proceso de validación de hipótesis.

Es muy común...



Sistematizar el Análisis de Incidentes.

Internalizar la metodología de Análisis Causal de Incidentes para minimizar o evitar pérdidas.

Fortalecer el trabajo en equipo.

Que el personal tome conciencia de la importancia de trabajar con seguridad.


Objetivos



Requisitos Equipo de Análisis

Un facilitador que conozca la metodología, que dirija al equipo de trabajo.

Equipo multidisciplinario, que está relacionado con el incidente o con el área de trabajo donde se generó el incidente, ojalá participasen el o los afectados.

Participantes elocuentes y extrovertidos.

Un facilitador que conozca la metodología, que dirija al equipo de trabajo.

Equipo multidisciplinario, que está relacionado con el incidente o con el área de trabajo donde se generó el incidente, ojalá participasen el o los afectados.

Participantes elocuentes y extrovertidos.


Rectángulo: Describe eventos. Puede ser el eventoTOP o uno intermedio.

Círculo: Describe Causas Raíces.

Pentágono: (Casita), describe situaciones esperadas,por ejemplo, calor en verano en el Norte.

Rombo: Describe eventos que están fuera del alcancedel equipo de análisis. No se dispone de información.

Hexágono: Describe eventos ya desarrollados o analizados.

Determinación de Causas RaícesS

IMB

OLO

GÍA


IDENTIFIQUE UN EVENTO CUALQUIERA Y DESCRÍBALO EN UN RECTÁNGULO EN

LA PARTE SUPERIOR DE LA HOJA DE PAPEL QUE DISPONE.

EE




PORQUÉ OCURRE E

PREGUNTAS CLAVE

QUÉ CONDICIONES DEBEN DARSEPARA QUE OCURRA E


A CONTINUACIÓN IDENTIFIQUE LOS EVENTOS QUE PUEDAN DAR ORIGEN

AL EVENTO ANTERIOR. DESCRÍBALOS MEDIANTE RECTÁNGULOS EN EL NIVEL

INMEDIATAMENTE INFERIOR Y UNA MEDIANTE LÍNEAS ESTOS NUEVOS

RECTÁNGULOS CON EL RECTÁNGULO PRINCIPAL.

EE

E1E1 E2E2 EnEn



LUEGO, IDENTIFIQUE LOS EVENTOS QUE PUEDAN DAR LUGAR A E1.

UNA MEDIANTE LÍNEAS ESTOS NUEVOS RECTÁNGULOS CON E1.

REPITA LA OPERACIÓN PARA E2...En.

EE

E1E1 E2E2 EnEn

E11E11 E12E12 E13E13



E

Nivel 4

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 5




LOGROS

Aporte y compromiso con el trabajo de parte de los asistentes.

No hay búsqueda de culpables, sino de situaciones irregulares que necesitan atención.

Visión diferente de los riesgos en el lugar de trabajo.

Aumento en la capacidad de “ver” riesgos y determinar la eventualidad de incidentes.

Identificación de los focos de problemas y el desarrollo adecuado y asertivo de Planes de Acción.



EJERCICIOS


Clasificación de Causas Raíces

DEBILIDADES

ORGANIZACIONALES DE

GESTIÓN DEL RIESGO

(D.O.G.)



0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1644 1790

3481

1584

52% de las Causas Raíces agrupadas en:-Organización-Metas Incompatibles-Gestión de Mantención-Procedimiento



D.O.G. Planes deAcción

Estándares

ProyectosAcción Inmediata

Acción Sistemática

Condiciones FísicasFuncionamiento OperacionalGestión Integrada del Riesgo

Gerencial

Equipo de Análisis


EJERCICIOS


( causas de acci)analisis causal árbol causal

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