第三章 头 部第三章 头 部

Yaodi

第一节 头发和头皮第一节 头发和头皮检查头发需注意颜色、疏密度、

脱发的类型与特点。检查头皮时需分开头发观察头

皮的颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及斑痕。

第二节 头 颅（第二节 头 颅（ skullskull ））视诊：大小、外形变化、有无异常活动触诊：了解外形、有无压痛、异常隆起头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺

自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。

头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征：

小颅、尖颅、方颅、巨颅、长颅、变形颅头部的运动异常：

活动受限：颈椎疾病

头部不随意地颤动：震颤麻痹

与颈动脉搏动一致的点头运动：主动脉关闭不全

第三节 颜面及其器官第三节 颜面及其器官

一、眼一、眼（一）眼的功能检查 1. 视力：远视力和近视力 2. 视野：是当眼球向正前方固视不动时所见

的空间范围，是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。

3. 色觉：色觉的异常可分色弱和色盲。 4. 立体视的检查

（二）外眼检查 1. 眼睑（ 1 ）睑内翻：由于斑痕引起眼睑向内翻转。（ 2 ）上睑下垂：双侧（重症肌无力）、单侧（动

眼神经麻痹）。（ 3 ）眼睑闭合障碍：双侧（甲状腺功能亢进）、

单侧（面神经麻痹）。（ 4 ）眼睑水肿：眼睑皮下疏松，轻度或初发水肿

常在此表现。

2.泪囊　位于双眼内眦下方即骨性眶缘下内侧。 3.结膜 睑结膜、穹隆部结膜与球结膜。 检查上睑结膜时需翻转眼睑。 结膜充血（结膜炎、角膜炎）、结膜颗

粒与滤泡（沙眼）、结膜苍白（贫血）、结膜发黄（黄疸）。

4. 眼球 检查时注意眼球的外形与运动。 （ 1 ）眼球突出： 双眼球突出见于甲状腺功能亢进。同时还有：

① Stellwag 征：瞬目减少；② Graefe 征：眼球下转时上眼睑不能相应下垂；③ Mobius 征：表现为集合运动减弱；④ Joffroy 征：上视时无额纹出现。

单侧眼球突出见于局部病变或颅内病变。

（ 2 ）眼球下陷： 双侧：严重脱水 单侧： Horner 综合征和框尖骨折（ 3 ）眼球运动：检查六条眼外肌的运动功能。 嘱病人固定头部，眼球随目标方向移动。 若某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍。

并伴有复视。

麻痹性斜视：由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视。

颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎 眼球震颤：双眼球发生一系列有规律的快速往返运动。

嘱病人眼球随医生手指所示方向（水平或垂直）运动数次

耳源性眩晕、小脑疾患

（ 4 ）眼内压减低： 双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。 触诊或眼压计（ 5 ）眼内压增高：见于眼压增高性疾病。 青光眼　

（三）眼前节检查 1. 角膜：注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管

老年环：角膜边缘及周围出现灰白色浑浊环，是类脂质沉着的结果；

黄色或棕色的色素环是铜代谢障碍所致，见于肝豆状核变性（ Wilson 病）。

2. 巩膜：黄疸时，巩膜最早出现黄染。检查方法：向内下视，暴露巩膜的

外上部分。与黄疸鉴别： 脂肪沉积 皮肤黄染

3. 虹膜：

内有瞳孔括约肌和扩张肌，能调节瞳孔的大小。

4. 瞳孔：直径为 3~4mm 。瞳孔缩小由动眼神经的副交感神经纤维支配；扩大是由交感神经支配。 检查时应注意瞳孔的大小、形状、双侧是否等大等圆，对光反射（直接、间接）及集合反射。

（ 1 ）瞳孔的形状和大小：瞳孔缩小：虹膜炎症、有机磷中毒、药物（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）

瞳孔扩大：外伤、颈交感神经刺激、药物（阿托品、可卡因）

Honer 综合征：一侧眼交感神经麻痹（ 2 ）双侧是否等大等圆：不等提示颅内病变：

外伤、肿瘤、脑疝（ 3 ）对光反射：（直接、间接） 对光反射迟钝或消失：昏迷病人

集合反射

（四）眼底检查：

二、耳二、耳 1. 外耳：（ 1 ）耳廓： 痛风患者可在耳廓上触及痛性小结。（ 2 ）外耳道： 2. 中耳 3. 乳突 乳突炎：耳廓后方皮肤有红肿、压痛。 4. 听力：捻指音、音叉、电侧听设备

三、鼻三、鼻1. 鼻的外形：慢性肝病和系统性红

斑狼疮。2. 鼻翼煽动：见于呼吸困难所致。3. 鼻中隔：4. 鼻出血：双侧出血多由全身性疾

病引起。5. 鼻腔黏膜：6. 鼻腔分泌物：

7. 鼻窦：上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦

四、口四、口

口唇口腔内器官和组织口腔气味

1.口唇 苍白、深红、发绀、干燥、

泡疹、红色班片加压退色、突发非炎症性、无痛性肿胀

2. 口腔粘膜蓝黑色色素沉着斑片粘膜下出血点或淤斑麻疹粘膜斑粘膜疹粘膜溃疡雪口病（鹅口疮）：白色念珠菌感染

3. 牙齿注意有无龋齿、残根、缺齿、义齿牙齿的色泽和形状具有临床诊断意义

4. 牙龈牙龈水肿、牙龈出血、牙龈溢脓、 牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，铅中毒的特征。

5. 舌干燥舌、舌体增大、地图舌、裂纹舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、舌毛、舌

运动异常： 震颤：甲亢 偏斜：舌下神经麻痹

6. 咽部和扁桃体：鼻咽、口咽、喉咽口咽检查方法： 扁桃体增大分三度：

7. 喉发音的主要器官纵隔喉肿瘤，喉上神经和喉返神经

受损，失音8. 口腔的气味

9. 腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构

成的三角区内。腮腺肿大： 1. 急性流行性腮腺炎 2. 急性化脓性腮腺炎 3. 腮腺肿瘤

第四章 颈 部第四章 颈 部

一、颈部外形与分区一、颈部外形与分区 颈前三角：为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与

前正中线之间的区域。

颈后三角：胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。

二、颈部姿势与运动二、颈部姿势与运动

颈部运动受限并伴有疼痛：软组织炎症、扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤

颈部强直为脑膜刺激征的特点：脑膜炎、蛛血

三、颈部皮肤与包块三、颈部皮肤与包块1. 颈部皮肤：蜘蛛痣、瘢痕、瘘管、

神经性皮炎、银屑病2. 颈部包块：部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和压痛

淋巴结、甲状腺

四、颈部血管四、颈部血管 颈静脉：平卧是充盈，坐位和半坐位时是塌陷的。

颈静脉明显充盈、怒张或搏动为异常。

颈静脉充盈见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸、腹腔压力增加的情况。

颈静脉搏动见于三尖瓣关闭不全。颈动脉搏动：病理性见于主动脉瓣关闭

不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血。

听诊

五、甲状腺五、甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，正常约 1

5~25g 表面光滑，柔软不易触及。

1. 视诊观察甲状腺的大小和对称性甲状腺随吞咽动作而向上移动

2. 触诊甲状腺的轮廓及病变的性质（ 1 ）甲状腺峡部：峡部位于环状

软骨下方第二至四气管环前面。（ 2 ）甲状腺侧叶：

3. 听诊：当触及甲状腺肿大时，用钟型听诊

器直接放在肿大的甲状腺上，听有无连续性静脉翁鸣音，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。

收缩期杂音

甲状腺肿大可分三度：1. 不能看见肿大但能触及者为Ⅰ度；2. 能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突

肌以内者为Ⅱ度；3. 超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。

引起甲状腺肿大的常见疾病如下：1. 甲状腺功能亢进2. 单纯性甲状腺肿3. 甲状腺癌4. 慢性淋巴性甲状腺炎5. 甲状旁腺腺瘤

六、气 管六、气 管 位于颈前正中部。医师将示指与环指分别置

于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否居中。

气管被推向健侧；气管被拉向患侧主动脉弓动脉瘤： Oliver

第五章 胸 部（第五章 胸 部（ chestchest ））

胸部检查胸部检查内容：胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结

物理检查：视、触、叩、听先前胸部及两侧胸部，后背部其它辅助检查

第一节 胸部的体表标志第一节 胸部的体表标志

一、骨骼标志

胸骨角 (Louis角 ) ： 两侧分别与左右第 2肋软骨相连接；胸骨角还标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第 4胸椎下缘水平。肋间隙：肋骨之间的空隙

肩胛下角：肩胛骨的最下端称为肩胛下角。被检查者坐位或直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角平第 7 、 8肋间隙，或相当于 8胸椎的水平。

二、垂直线标志二、垂直线标志

三、自然陷窝和解剖区域三、自然陷窝和解剖区域

前正中线（胸骨中线）

胸骨线

胸骨旁线

锁骨中线

胸骨上窝

锁骨上窝

锁骨下窝

腋前线

腋后线

腋中线

腋窝

肩胛线

后正中线

肩胛上区

肩胛下区

肩胛间区

四、肺和胸膜的体表投影四、肺和胸膜的体表投影

肺尖

肺上界

肺外侧界

肺内侧界

肺下界

叶间肺界

（叶间隙）

胸膜：脏胸膜和壁胸膜。脏胸膜覆盖在肺的表面，壁胸膜则覆盖在胸廓内表面、膈上面及纵隔面。

两层胸膜之间为胸膜腔。肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的转折处称为肋膈窦。其位置最低，胸水易积于此地。

受肝脏的影响，右侧膈的位置较高，所以右侧胸膜下界常略高于左侧。

第二节 胸壁和胸廓第二节 胸壁和胸廓

一、胸 壁（一、胸 壁（ chest wallchest wall ））

1. 静脉：正常多不显露。 如显露则需检查显露静脉的血流方向，判断阻塞部位。

2. 皮下气肿：视诊可见局部胸壁肿胀触诊有捻发感和握雪感常见于：（ 1 ）胸部外伤 ；（ 2 ）肋骨骨折；

（ 3 ）肺部疾病的并发症；（ 4 ）胸腔闭式引流术或胸腔穿刺术的并发症；（ 5 ）人工气胸疗法或人工气胸检查术的并发症；（ 6 ）偶见于局部产气杆菌感染。

3. 胸壁压痛： 胸骨压痛和叩击痛。4. 肋间隙：肋间隙有无回缩或膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使气

体不能正常进入肺内。“三凹征”：胸骨上窝和锁骨上窝同时

凹陷。肋间隙膨隆见于：大量胸腔积液、张力

性气胸、严重肺气肿

二、 胸 廓二、 胸 廓胸廓检查时病人取坐位或立位，暴露全

部胸廓，平静呼吸。检查者从前、后、左、右进行视诊，必要时配合触诊。

正常胸廓两侧大致对称，椭圆型，成年人前后径较左右径为短，约 1:1.5 。小儿与老人胸廓的前后径略小于左右径

或几乎相等，呈圆柱形。

常见胸廓外形的改变1. 扁平胸：前后径不到左右径的一半。2. 桶状胸：前后径增加，等于或超过左右径。

见于肺气肿或哮喘发作期。3. 佝偻病胸：佝偻病串珠、肋膈沟、鸡胸。 漏斗胸：多见于先天性。 鸡胸4. 胸廓一侧变形： 一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸、一侧代偿

性肺气肿、肿瘤等。 一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛

性胸膜增厚和胸膜粘连。

5. 胸廓局部隆起：（ 1 ）胸廓皮肤肿块结节：神经纤维瘤、脂肪瘤、带状疱疹

（ 2 ）肋软骨隆起：（ 3 ）肋骨肿块：肋骨骨折等。（ 4 ）胸骨柄或胸骨上凹隆起：主动脉瘤。（ 5 ）心前区隆起：先天性心脏病、心脏肥大、

心包积液等。6. 脊柱畸形：前凸、后凸或侧凸，导致两侧胸廓不对称。