.

Методологические основы проектирования и организации

деятельности реабилитационного учреждения

Буйлова Т.Вд.м.н., зам. директора по медицинской реабилитации ФГУ «Нижегородское

ПрОП» профессор НижГМА, главный специалист по медицинской реабилитации ПФО

Реабилитация - «лакмусовая бумажка» уровня цивилизации общества, его стабильности и ориентации на гуманизм.

В нашей стране — это третья попытка создания реабилитации

Критерии оценки деятельности реабилитационных учреждений

1. соответствие «Порядку» материально-технической базы учреждения, штатов и инфраструктуры Учреждения2. соответствие помещений для реабилитации нормативам и требованиям безбарьерной среды 3. соответствие количества и качества выполненных реабилитационных услуг в учреждении федеральным стандартам и локальным протоколам.4. достаточность имеющихся площадей и штатов учреждения для реализации реабилитационных программ. «реабилитационная услуга» - унифицированная единица трудозатрат основного персонала, осуществляющего реабилитацию (в условных единицах - у.е.). 5. соблюдение показаний при направлении на реабилитацию

6. своевременность реабилитационных мероприятий

7. оценка качества реабилитационной деятельности

Для обеспечения качества реабилитационной услуги требуется

• повышение квалификации специалистов, в первую очередь, кинезотерапевтов, и формирование команды единомышленников.

• обеспечение мотивации сотрудников «работать хорошо» благодаря дифференцированной оплате труда за количество, качество и сложность выполненной работы

• командная ответственность за достигнутый результат реабилитации у каждого больного, что, естественно, повысит рейтинг подразделения и обеспечит его востребованность

• внедрение шкал, тестов и опросников для количественной оценки эффективности реабилитации и удовлетворенности пациентов.

Алгоритм создания реабилитационного учреждения

1. Анализ потребности в реабилитации в регионе (организации); определение основных потребителей реабилитационных услуг

2. Анализ существующих условий для создания реабилитации (материально-технической базы, квалификационного потенциала специалистов)

3. Разработка стандартов (программ) реабилитации для каждой категории потребителей услуг

4. Расчет необходимых штатов для реабилитации5. Расчет необходимых помещений для

реабилитации6. Определение необходимого реабилитационного

оборудования 7. Выбор оптимальной модели службы реабилитации

.8. Расчет финансовых показателей по реабилитации.

1. Анализ потребности в реабилитации в учреждении

1.1. Расчет потребности «снаружи»- 30% от всех закончивших лечение в нейрохирургическом,

травматолого-ортопедическом и сосудистом отделениях нуждаются в долечивании на втором этапе

- 0,2-0,3 койки на 1000 населения: на население Нижегородского региона (3 млн.) – 600-900 реабилитационных коек

- 0,027 койко-дней на 1 застрахованное лицо (по ОМС) в 2014 г., т.е. при работе койки 330 дней в году, 1 реабилитационная койка на 11 тыс. застрахованных - на население Нижегородского региона (3 млн.) - 300 реабилитационных коек

1.2. Анализ потребности «изнутри» для закончивших лечение в стационарных отделениях учреждения

Потребители услуг 

1. пациенты с выраженными и умеренными ограничениями передвижения и самообслуживания вследствие нарушения функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата – x

2. пациенты с ограничениями активности в повседневной жизни (передвижении, самообслуживания, тазовых нарушений) вследствие соматической патологии - y

3. пациенты с выраженными и умеренными ограничениями передвижения и самообслуживания, общения и т.д. вследствие нарушения функции центральной нервной системы и органов чувств (очаговой патологии головного и спинного мозга) - z

x + y + z = 100%

Основные направления реабилитационной деятельности

1. Заболевания и травмы позвоночника

2. Заболевания и травмы нижних и верхних конечностей

3. Реабилитация после операций на органах малого таза и брюшной полости

4. Нейрореабилитация

5. Спортивный травматизм

6. Онкореабилитация

7. Кардиореабилитация

8. Пульмореабилитация

9. Школы здоровья

2. Анализ существующих условий для создания

реабилитации

1. анализ материально-технической базы

2. квалификационного потенциала специалистов учреждения, осуществляющих реабилитацию (врачей разных специальностей, инструкторов-методистов ЛФК, логопедов, психологов, массажистов и т.д.).

Один из вопросов - количество услуг в день и количество услуг активной реабилитации

Если основная цель — восстановление (или улучшение) двигательной функции и активности в повседневной жизни, то около 50% (для больных травматолого-ортопедического, неврологического и нейрохирургического профилей) времени в реабилитационной программе должно быть отдано услугам ЛФК

Основные виды реабилитационных мероприятий

• Лечебная гимнастика• Медикаментозная терапия• Массаж• Теплолечение• Физиотерапия• Рефлексотерапия• Гирудотерапия• Бальнеотерапия• Ортезирование• Психотерапия

Методы лечебной гимнастики • Тренировка баланса

• Обучение и коррекция ходьбы• Активная гимнастика• Пассивная гимнастика• Тренажерная гимнастика• Тренировка мелкой моторики • Обучение пользованию техническими средствами

реабилитации• Резистивные упражнения• Гимнастика с ФЭСМ во время ходьбы• Гидрокинезотерапия • Эрготерапия • Методики ЛФК на нейрофизиологической основе (PNF,

NEURAC, Бобат-терапии и т.д.)

3. Разработка стандартов реабилитации для каждой

категории потребителей услуг

Стандарт реабилитационной помощи 1. перечень услуг 2. частота предоставления каждой услуги (на совокупность

больных данной категории)3. количество услуг в у.е

4. среднее количество услуг на одного больного с учетом частоты встречаемости признака

• суммарное количество услуг за трехнедельный курс реабилитации м.б. от 60 до 240 у.е.

• количество реабилитационных услуг в день: от 7-9 у пациентов с соматической патологией до 10-12 – у больных с нарушением функции ЦНС.

• максимальное количество реабилитационных услуг получают пациенты с ТБСМ

Наименование услугиВеличина одной услуги в у.е.

Частота Количество Итого (в у.е.)

Консультация реабилитационной комиссии (мультидисциплинарной бригады)

2 1 2 4

Осмотр врача-невролога при поступлении 2 1 1 2

Осмотр врача-невролога при выписке 1,5 1 1 1,5Осмотр врача-невролога повторный 1 1 13 13

Консультация врача-терапевта 1 1 2 2

Консультация физиотерапевта 1 1 2 2

Консультация врача-травматолога 1 0,01 1 0,01

Консультация врача ЛФК 1 1 2 2

Консультация врача-рефлексотерапевта 1 0,4 2 0,8

Консультация психотерапевта 2 0,3 1 0,6

Консультация психолога (нейропсихолога) 2 1 1 2

Консультация логопеда 2 0,5 2 2

Коррекция речевых нарушений 2 0,3 10 6

Индивидуальная психотерапия, в том числе семейная

1,5 0,8 10 12

Групповая психотерапия 1,5 0,1 10 1,5

Физиотерапия аппаратная 1 1 20 20

Криотерапия 1 0,05 5 0,25

Рефлексотерапия 2 0,4 8 6,4

Стандарт реабилитации при нарушении функции ЦНС

Стандарт реабилитации при нарушении функции ЦНС (продолжение)

Наименование услугиВеличина одной услуги в у.е.

Частота Количество

Итого (в у.е.)

Малогрупповая ЛФК 1,5 0,06 10 0,9Индивидуальная гимнастика 1,5 1 10 15

ЛФК в бассейне 2 0,1 10 2Массаж ручной 1,5 0,5 10 7,5

Тракционная терапия 2 0,001 5 0,01

Коррекция нарушений мелкой моторики 1,5 0,7 10 10,5

Роботизированная механотерапия на аппарате «Амадео»"

1,5 0,7 10 10,5

Пассивная гимнастика для суставов аппаратная 1,5 0,01 10 0,15

Активно-пассивная гимнастика на аппарате «Теравитал»

1 1 12 12

Тренажерная гимнастика с электростимуляцией мышц на аппарате "Аккорд"

1 0,5 10 5

Тренажерная гимнастика (кардиотренажеры.) 1 0,1 10 1

Стабилотренинг с БОС на аппарате «Стабилан» 1 0,5 10 5

Коррекция походки 1 0,5 4* 2

Теплолечение 1 0,3 6 1,8

Сухая углекислая ванна 1 0,5 5 2,5

Галокамера 2 0,01 5 0,1

Ингаляции 1 0,05 10 0,5

Стандарт реабилитации при нарушении функции ЦНС (продолжение)

Наименование услугиВеличина одной услуги в у.е.

Частота Количество

Итого (в у.е.)

Гипокситерапия 1 0,05 10 0,5Трудотерапия 1,5 0,2 10 3

Обучение навыкам самообслуживания, эрготерапия

1,5 1 3 4,5

Обучение пользованию техническими средствами реабилитации

1 1 1 1

Решение социальных вопросов, содействие в получении технических средств реабилитации, в решении вопросов трудоустройства, получении льгот и т.д.

2 1 1 2

Медикаментозное лечение (НПВС, миорелаксанты, вазоактивные, уросептики)

1 0,8 10 8

Лечебно-медикаментозная блокада (в т.ч. – введение препаратов ботулотоксина)

1 0,05 1 0,05

ИТОГО за курс 173,5

4. Расчет необходимых штатов для реабилитации и их

обоснование

Формула:

количество реабилитационных услуг в день (в у.е.) = А х а + В х b + C x c; где A, B, C - число потребителей услуг в каждой группе; a,b,c - число услуг в день для потребителя услуг в каждой группе.

Пример: количество реабилитационных услуг в день для всех групп потребителей услуг = 1000 у.е. в день, рабочее время основного персонала, участвующего в реабилитации - 1000 : 3 = 333,3 часов (3 услуги в час, т.к одна услуга - 20 минут).

- 7% невыходов = 310 часам.

- Поделив эту цифру на 7 часов рабочего времени в течение дня, получим количество единиц основного персонала = 44,3 единица (310 : 7).

от 30 до 50% реабилитационных услуг для каждой категории потребителей в стационаре приходится на кинезотерапевтические услуги.

Пример: количество услуг ЛФК = 40% Количество услуг ЛФК в день =400 у.е. услуг в день (или

133,3 часов в день) рабочего времени специалистов ЛФК. 133,3 — 7% (невыходов) = 124 часа

124 :7 часов (рабочий день) =17,7 единиц персонала

5. Расчет необходимых площадей для реабилитации и их

обоснование

Расчет количества площадей, необходимых для реализации стационарной реабилитации проводится в соответствии с

• Приказом Росстата от 07.08.09 г. № 163 «Нормативные показатели площадей для определения мощностей учреждений, оказывающих медицинские услуги»),

• нормативом для реабилитационных учреждений (13,2 м2 на одно посещение)

• числом посещений в смену (19 повторов в течение 7 часов).

Предполагаемые помещения для реабилитации

• палаты • помещения для проведения реабилитации : залы ЛФК, кабинет для

индивидуальной лечебной гимнастики, кабинеты массажа, физиотерапии, рефлексотерапии, теплолечения, бассейн и т. д.) + кабинеты врачей-специалистов

Формула расчета

количество площадей = количество у.е. услуг, умноженное на 13,2 м2 и деленное на кратность процедур (19)

Пример: количество реабилитационных услуг =1000 у.е в день

Количество площадей =1000 х 13,2 :19= 694,7 м2

6. Дополнительное оборудование

7. Выбор оптимальной модели службы реабилитации

(оптимальной структуры реабилитационного

подразделения и его профиля)

Централизованный вариант позволяет: • осуществить централизацию высококвалифицированных специалистов

ЛФК• централизовать на одних площадях психотерапевтическую службу • централизовать реабилитационное оборудование • упорядочить процесс поступления на стационарную и амбулаторную

реабилитацию• расширить потоки больных для амбулаторной реабилитации • осуществлять методическую функцию по реабилитации для всех

подразделений учреждения • своевременно осуществлять перепрофилирование реабилитационных

коек

Основные требования к Центру медицинской реабилитации:

1. отдельно стоящее здание

2. удобное месторасположение

3. наличие поликлиники

4. наличие лифта в здании

5. возможность реконструкции палат под требования безбарьерной среды и требования СанПИН

6. наличие помещений, которые можно реконструировать под бассейн

7. наличие хорошей материально-технической базы

8. наличие реанимации (палат интенсивной терапии)

9. возможность размещения не менее 2-3 клинических отделений

10. наличие базового коллектива

11. наличие функциональной диагностики

• Децентрализованные варианты исключают очень важную функцию Центра как организационно-методического звена в системе реабилитации медицинской организации

1. Центр располагает ресурсом для формирования корректных потоков больных на реабилитацию.

2. разрабатывает и отвечает за реализацию показаний к направлению больных с разными нозологическими формами заболеваний и травм на стационарный и амбулаторный этапы реабилитации;

3. проводит обучающие семинары, школы, конференции для различных специалистов медицинской организации;

4. осуществляет активный выход специалистов (по профилям деятельности) в хирургические и терапевтические отделения учреждения, в т.ч. для участия в клинических обходах и консилиумах в целях отбора больных на реабилитацию.

Целесообразно создание маркетинговой службы внутри Центра реабилитации, которая занимается вопросами:•формирования потоков больных на реабилитацию, •формирования единой политики, протоколов, тарифов на услуги, создания единого информационного пространства (для обмена данными, консультирования, управления процессом реабилитации), управления продвижением (в т.ч. через интернет), •разработки рекламного материала, специальных программ для корпоративных и частных клиентов, •ценообразования, •анализа последних тенденций, научных достижений и маркетинговых решений на рынке реабилитации.

8. Расчет стоимости реабилитации

Основные финансовые показатели(на примере 100 коечного реабилитационного центра)

1. средняя стоимость одной услуги - 200 рублей (стоимость отдельных услуг, рассчитанная по нормативам прямых и косвенных затрат, сложности, сверхспециальности, а также амортизационных отчислений с дорогостоящего оборудования может варьировать от 200 до 1000 рублей).

2. количество лиц – 100 стационарных больных в день

3. количество услуг в день на одного больного: 10 у.е. услуг

4. количество услуг в день на всех больных – 1000 у.е.

5. доход от реализации программ стационарной реабилитации - 200 тыс. в день или 606 млн. руб. в год (при работе реабилитационной койки 330 дней в году).

6. Дополнительный источник дохода – от реализации диагностических услуг и содержания койко-места с питанием

Финансирование реабилитации???

• Реабилитация — «затратное дитя», поэтому и сегодня рассчитывать, что бюджетные ассигнования будут полностью покрывать ее запросы не приходится.

• Ситуация дефицита государственного финансирования (бюджет, ОМС) на «затратную» реабилитационную койку может продлиться неизвестно долго.

Наше предложение ( «Менеджер здравоохранения», №1, 2013)

— всерьез продумать вопрос привлечения к управлению или создания при гос.учреждении управляющей компании (УК).

• Один из видов деятельности (реабилитация) передается под управление УК.

• Этот вариант предполагает использование новых управленческих технологий, позволяющих максимально эффективно реализовать имеющийся финансовый ресурс и дополнительно привлекать иные (негосударственные) источники финансирования.

• Одна из основных задач УК — создание инвестиционного фонда, прибыль от которого идет на развитие реабилитации учреждения.

Финансы

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Система управления

Кадры

Оборудование

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

tvbuilova@list.ru