УДК 616.7-002.5-36

Н.И. Потапова, Е.П. Зайцева, Т. Р. Возякова, Ж. В. Еленкина

Туберкулез глаз:

проблемы выявления, диагностики и лечении на современном этапе

ГУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер»

Минздравсоцразвития Чувашии, Чебоксары

Представлены основные показатели эпидемиологической ситуации по туберкулезу и

внелегочному туберкулезу, а также данные о частоте выявления больных туберкулезом глаз

в Российской Федерации, а также в Чувашской Республике. На основании научных

исследований и данных литературы определены основные методические подходы к

выявлению, диагностике и лечению туберкулеза глаз. Представлена разработанная

авторами методика диагностики и лечения больных с впервые выявленным туберкулезом

глаз, признанные во многих противотуберкулезных учреждениях, и схема лечения больных

туберкулезом глаз при рецидивах и перерывах в лечении. Определены задачи

офтальмологов общей лечебной сети в выявлении и лечении больных туберкулезом глаз.

The main indicators of the epidemiological situation of tuberculosis and extra pulmonary

tuberculosis, as well as data about the frequency of detection of tuberculosis eye patients are shown in our

country. Based on scientific research and literature data, major methodological approaches to the

identification, diagnosis and treatment of tuberculosis eyes are identified. Developed by authors’ method

of diagnosis and treatment of patients with the first time diagnosed tuberculosis eyes are found in many

anti-establishments and the scheme of TB eye patients with relapses and interruptions in treatment. The

tasks of general medical network of ophthalmologists are identified in the detection and treatment of TB

eye patients.

1

Туберкулез глаз является одним из проявлений общей туберкулезной инфекции и

характеризуется хроническим, часто рецидивирующим или вялотекущим течением, нередко

приводящим к снижению зрительной функций.

Впервые возможность поражения глаз туберкулезом доказал и подтвердил это

патогистологическими данными R. Jaeger [1831]. W. Stock [1903] в экспериментальных

исследованиях на кроликах установил возможность гематогенного переноса микобактерий из

первичных очагов туберкулеза в организме (легких и бронхиальных лимфатических узлов) глаз. С

тех пор опубликованы исследования и наблюдения по туберкулезу органа зрения (ТОЗ),

освещающие этапы диагностики и лечения, роль туберкулинодиагностики, методики основных

курсов этиотропной терапии. [3, 4, 5, 8].

В настоящее время, несмотря на прогрессивные методы диагностики и лечения,

диагностика туберкулеза глаз остается сложной проблемой фтизиатрии и офтальмологии.

Этиотропная терапия может быть не всегда эффективна, что в определенной степени связана с

развитием лекарственной резистентности микобактерий (МБТ) в случае несвоевременной

диагностикой туберкулеза глаз и недостаточно интенсивным лечением. Борьба с туберкулезом

глаз может быть успешной лишь при совместной деятельности офтальмологов общей лечебной и

фтизиатрической сети. [1]

Заболеваемость внелегочным туберкулезом по ЧР за последние 10 лет существенной не

повысилась и имеет тенденцию к снижению. В частности, показатель заболеваемости

2

туберкулезом глаз в ЧР за последние 3 года стабилен и составляет 0,07 % на 100 тыс.

населения. Среди основных локализаций впервые выявленного внелегочного туберкулеза ТОЗ

(туберкулез органа зрения) занимает 6-е место после туберкулеза мочеполовых органов,

позвоночника и костей, лимфатических узлов. По данным за 2009 год по ЧР в структуре впервые

выявленного внелегочного туберкулеза ТОЗ составляет 6 % (Рис. 1.)

Рис. 1. Клиническая структура впервые выявленного внелегочного туберкулеза по ЧР за 2009 год

Механизм развития туберкулезных глазных заболеваний неоднозначен. Выделены 3

основные патогенетические формы ТОЗ:

- а) гематогенно-диссеминированные заболевания, то есть туберкулезные увеиты с

различной локализацией (с формированием гранулем или с экссудативной тканевой реакцией, в

обоих случаях с наличием МБТ);

3

Периферические лимфоузлы 23,5%

Прочие (ЦНС + органы брюшной полости) 11,8%

Гинекологические органы 11,7%

Глаза 6%

Кости и суставы 17,6%Мочеполовые

органы 29,4%

- б) туберкулезно-аллергические заболевания (результат специфической сенсибилизации в

ответ на внеглазной очаг туберкулеза);

- в) поражение органа зрения при туберкулезе ЦНС (обусловлены внутричерепной

гипертензией, механическим сдавливанием туберкулезным очагом или воздействием

специфической инфекцией и интоксикацией) [5, 10, 12]

По преимущественной локализации воспалительного процесса туберкулезные и

гематогенные увеиты можно разделить на 4 основные группы:

- передние увеиты;

- периферические увеиты (задние циклиты);

- хориоретиниты;

- генерализованные увеиты (панувеиты).

У взрослых ТОЗ клинически обычно проявляется на фоне затихшего туберкулеза

внеглазных локализаций, в то время как в детском и подростковом возрасте данное заболевание,

как правило, возникает при активных его проявлениях.

Сочетание активного глазного процесса с активными проявлениями других внеглазных

локализаций туберкулеза выявляется в 20% случаев [2].

Начало и течение истинных туберкулезных процессов органа зрения, как правило,

малозаметные, нередко бессимптомные, и протекают вяло, торпидно, без выраженного болевого

синдрома. Поэтому сначала больные с предполагаемым ТОЗ выявляются офтальмологами

поликлиник и стационаров ОЛС, а также при проведении целевых профилактических осмотров

декретированных контингентов населения. В результате формируются группы повышенного риска

по заболеванию ТОЗ. [2, 3]

Таким образом, в «группы риска» по ТОЗ в общей лечебной сети входят больные с

хроническими вялотекущими или рецидивирующими воспалительными заболеваниями органа

4

зрения неясной этиологии: увеиты (в том числе хориоретиниты) различных локализаций, а также

кератоувеиты, склероувеиты, реже – поражения защитного аппарата глаза;

В противотуберкулезной службе выделяют две группы риска по ТОЗ:

1. больные с гематогенно – диссеменированным и очаговым туберкулезом легких;

2. больные с внелегочными формами туберкулеза: туберкулезными лимфаденитами,

туберкулезом кожи, туберкулезным менингитом и мочеполовым туберкулезом, а также дети с

виражом туберкулиновых проб.

По рекомендациям профессора Устиновой Е. И. [6] схема выявления ТОЗ в общей лечебно-

профилактической сети представлена в виде следующих этапов:

ОЛС – глазные кабинеты поликлиник – глазной стационар – противотуберкулезный диспансер.

Таким образом, необходимыми условиями для своевременного выявления больных

являются: 1. фтизиатрическая настороженность врача и выполнение так называемого

«диагностического минимума» в « группах повышенного риска»; 2. знание ранних клинических

симптомов туберкулеза глаз. Наиболее частые жалобы больных: постепенное начало заболевания,

торпидное течение, не поддающееся неспецифической противовоспалительной терапии. При

выраженном аллергическом компоненте течение заболевания может быть острым. Характерны

следующие объективные признаки: крупные сальные роговичные преципитаты на роговице,

плоскостные стромальные задние синехии (или спайки), изолированные хориоретинальные очаги

округлой или овальной формы на глазном дне. У 10% больных ТОЗ, однако, клиническая картина

заболевания не совсем характерна. Поэтому всегда необходимо уточнять анамнез о перенесенном

легочном или внелегочном туберкулезе, контакте с бациллярными больными, а также результаты

рентгенологического исследования органов грудной клетки и консультации фтизиатра.

5

Для верификации диагноза ТОЗ необходимо провести осмотр глазного дна методом прямой

офтальмоскопии на предмет выявления очагов на сетчатке и биомикроскопия всех отделов глаза. А

также целенаправленное уточнения анамнеза о наличии контакта с больными туберкулезом в

семье или на работе, перенесенный в прошлом туберкулез любой локализации.

На предмет выявления сочетанного туберкулеза других локализаций обязательным является посев

на МБТ и бактериоскопия промывных вод бронхов, мокроты и мочи, оценка состояния

периферических лимфатических узлов, мочеполовой системы, половых органов, опорно-

двигательного аппарата на основании результатов обследования у лимфолога, фтизиоуролога,

фтизиостеолога и фтизиогинеколога.

Туберкулинодиагностика и Диаскин тест сегодня также являются важными

диагностическими этапами в установлении диагноза ТОЗ. Кожная чувствительность к туберкулину

выявляется у большинства больных туберкулезом глаз (до 80%), у 10% в том числе она имеет

гиперергический характер. Общая реакция в ответ на введение туберкулина, как правило,

выражена нерезко и чаще всего состоит в ухудшении самочувствия, наличии субфебрильной

температуры. Наиболее диагностически значимым проявлением туберкулиновых проб для

гематогенных заболеваний глаз является очаговая реакция.

Дифференциальная диагностика сводится к исключению таких хронических инфекций, как

токсоплазмоз, ревматизм, саркоидоз.

При получении картины характерных изменений в виде очагов или преципитатов на

роговице, очаговая реакция на введение туберкулина (от 2 до 50 ТЕ) по типу обострения

воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности назначается тест-терапии

туберкулостатиками узкого спектра действия ( изониазид, пиразинамид) в течении 1-1,5 месяцев

на фоне приема гепатопротекторов, витаминов и десенсибилизирующих препаратов.;

Терапевтический эффект тест-терапии (или пробного лечения) состоит в положительной

динамике состояния патологического очага (отчетливое уменьшение размеров, экссудации,

6

усилении четкости границ очагов на глазном дне, рассасывание геморрагий), увеличений

прозрачности оптических сред, уменьшение количества преципитатов и т.д., а также в

соответствующей положительной динамике зрительной функций – остроты зрения,

периферических границ и скотом поля зрения.

Туберкулезные гематогенные поражения глаз необходимо дифференцировать с увеитами

различной локализации нетуберкулезной этиологии, иридоцилиарными и хориоретинальными

дистрофиями, новообразованиями, ретинопатиями и др. Туберкулезные хориоретиниты следует

дифференцировать с перипапиллярной «географической» хориопатией (ПГХ), синдромом Фукса,

центральной серозной хориопатией и др. [2,3,4].

Материалы и методы: В наш диспансер за период с 2004 по 2009 гг. было направлено из

различных учреждений ОЛС на консультации и обследовано пациентов на ТОЗ всего 36 человек.

Из них 21 человек после дополнительного обследования, тщательного собранного анамнеза и

консультации специалистов РПТД было направлено для уточнения этиологии заболевания,

дифференциальной диагностики и назначения соответствующего лечения в противотуберкулезные

санатории федерального значения – «Выборг 3» Ленинградской области и глазное отделение

противотуберкулезного санатория «Плес» Ивановской области, где была подтверждена

туберкулезная этиология глазного процесса только 12 пациентам.

Результаты и обсуждение: С 2002 года противотуберкулезная служба нашей республики

работает в соответствии в приказами №363 от 15.07.02 « О введении программы всемирной

организации здравоохранения «Организация раннего выявления и лечений больных туберкулезом

в Чувашской Республике на 2002 – 2004 гг.» № 109 МЗ РФ от 21.03.03 «О совершенствовании

противотуберкулезнных мероприятий в РФ».

Продолжительность антибактериальной терапии сократилась до 6-8 месяцев. После анализа

результата лечения больных ТОЗ по традиционной схеме сотрудниками Санкт Петербургского

7

научно-исследовательского института фтизиопульмонологии разработана методика системного и

местного этиотропного лечения впервые выявленного ТОЗ и больных с рецидивами, которая с

успехом применяется во многих ПТД и противотуберкулезных санаториях.

Таблица 1

Таблица 2

Таблица 3

Схемы лечения ТОЗ соответствуют рекомендациям ВОЗ и приказу МЗ РФ №109 от

21.03.03 г.

8

В наш диспансер за период с 2004 по 2009 гг. было направлено из различных учреждений

ОЛС на консультации и обследовано пациентов на ТОЗ всего 36 человек. Из них 21 человек после

дополнительного обследования, тщательного собранного анамнеза и консультации специалистов

РПТД было направлено для уточнения этиологии заболевания, дифференциальной диагностики и

назначения соответствующего лечения в противотуберкулезные санатории федерального значения

– «Выборг 3» Ленинградской области и глазное отделение противотуберкулезного санатория

«Плес» Ивановской области, где была подтверждена туберкулезная этиология глазного процесса

только 12 пациентам. Им был назначен длительный контролируемый основной курс этиотропной

химиотерапии (2HRZ + 4H3R3) и патогенетическое лечение ( включая десенсибилизирующую,

дедистрофическую и витаминную терапию) сначала в условиях санатория, затем – амбулаторно с

последующим взятием на диспансерный учет (ДУ) по I-A группе (из них 8 человек как впервые

выявленные, 3 пациента – как рецидив из III группы и 1 – как рецидив из ранее снятых с ДУ).

Введение в общепринятую схему выявления больных ТОЗ на основании собственного

опыта было включено звено – «Противотуберкулезный санаторий» (рис. 2).

9

Больные с характерной для туберкулеза глаз офтальмологической картиной

Больные с нехарактерной для туберкулеза глаз офтальмологической картиной

Рис.2 Организация выявления больных ТОЗ.

Оснащенность противотуберкулезных санаториев современным диагностическим

оборудованием для осмотра офтальмологических больных, возможность использования лазерных

технологий и обеспеченность квалифицированными специалистами –фтизиоофтальмологами

обеспечивает высококачественную диагностику и верификацию ТОЗ.

Непосредственная близость санатория «Выборг» к Санкт - Петербургу позволяет отправлять

больных на консультацию и дообследование в Санкт – Петербургский НИИ

фтизиопульмонологии.

Таблица 4

Сравнительная оценка результатов санаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом глаз и больных с его рецидивами в фазе продолжения (за 2004 – 2009 гг. по ЧР)

10

Группы больных туберкулезом глаз

Число больных Из них клинические проявления воспаления устранены

1. Впервые выявленные 8 72. Рецидивы 4 4

У всех пролеченных пациентов (табл. 4) на фоне системного лечения была отмечена

положительная динамика глазного процесса в виде уменьшения экссудации, частичного

рассасывания и пигментации воспалительных очагов на глазном дне (при хориоретените и

генерализованном увеите), а также уменьшения воспалительных инфильтратов и преципитатов на

роговице (при кератите). При осмотре этих больных после завершения основного курса

химиотерапии клинические проявления активного туберкулезного воспалительного процесса уже

отсутствовали. Дальнейшее диспансерное наблюдение и лечение в виде профилактических курсов

этиотропной и патогенетической терапии направлено на репаративные процессы, профилактику

обострений заболевания ,а также восстановления зрительных функций. В процессе наблюдения

при положительной динамике заболевания и отсутствии обострения глазного процесса через 1-2

года после основного курса лечения может решаться вопрос о клиническом излечении (т.е.

переводе пациента в III неактивную группу ДУ). [5]

В этой группе они наблюдаются в зависимости от характера остаточных изменений до 3 лет

с последующим снятием с ДУ под дальнейшее наблюдение офтальмолога по месту жительства или

других специалистов ОЛС, где должны наблюдаться в «группах риска» как перенесшие ТОЗ.

Таким образом, клиническое излечение ТОЗ следует подтверждать при отсутствии

признаков воспаления и достаточных сроках противотуберкулезного лечения, при отсутствии

признаков туберкулеза других локализаций, а также отсутствии очаговой, гиперергической

местной и выраженной общей реакции при туберкулиновых пробах от 2 до 50 ТЕ.

Определение излеченности туберкулеза исключительно по клинической картине не всегда

является точным и может обусловить в последующем ранний или поздний рецидив заболеваний.

11

Рецидив при ТОЗ – это возникновение инфильтрации, экссудации или других признаков

воспалительного процесса на месте старого очага или на новом участке оболочек глазного яблока у

больных, которые наблюдались по III (неактивной) группе ДУ или после снятия с ДУ. (Рис. 3.)

Рис. 3. Рецидив туберкулезного очагового парапапиллярного хориоретинита (экссудативно-

инфильтративная форма, активная фаза)

Необходимо помнить о том, что все известные туберкулостатики обладают тем или иным

токсическим действием на сетчатую оболочку и другие структуры глазного яблока, а длительное и

бесконтрольное их назначение может привезти к избыточному рубцеванию и развитию

необратимых осложнений. Наиболее токсичным для нейросенсорной сетчатки и зрительного нерва

являются этамбутол и его аналоги, поэтому у больных ТОЗ он никогда не должен использоваться

независимо от локализации воспалительного процесса [2].

Химиотерапия ТОЗ осуществляется под постоянным контролем функции печени, почек,

желудочно-кишечного тракта, нервной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому обязательным в

ходе всего курса лечения является контрольное лабораторное обследование: 1. клинические

12

анализы крови и мочи; 2. биохимические исследования крови на трансаминазу и билирубин(в

интенсивную фазу не реже 1 раза месяц, в фазе продолжения – 1 раза в 3 месяца).

Выводы

1. Решение проблемы раннего выявления больных ТОЗ связано с обязательность выполнения

«диагностического минимума» в группах повышенного риска врачами ОЛС.

2. Включение в схему ведения больного на пути диагностики заболеваний глаз туберкулезной

этиологии обследования и лечения в условиях специализированных санаториев

обеспечивает более высокую точность в диагностики специфического поражения глаз в

виду отсутствия должной материально-технической базы республиканских структур.

3. Комплексное санаторное лечение, включающее климатотерапию, диетотерапию,

кумысолечение, дозированная трудотерапия помогает обеспечить главный принцип

химиотерапии туберкулеза – контролиремость.

4. Направлять больных следует не только для реабилитации, но и на фазе интенсивной

терапии.

5. Активное направление диагностических больных и пациентов с установленным диагнозом

ТОЗ в санатории обеспечивает в 100% завершенность курса химиотерапии и сводит на

«нет» отрывы от лечения.

6.

7.

8. Список литературы:

1. Батаев В. М., Хокканен В. М., Белова О. Ю., Фихман О. З. О необходимости офтальмологического осмотра больных внелегочными локализациями туберкулеза // Съезд научно-мед. ассоциации фтизиатров, IV-й: Тез. докл. — М.-Йошкар-Ола, 1999. — С. 177.

2. Под редакцией профессора Васильева А.В. Внелегочный туберкулез // Руководство для врачей, Спб.: ИФК «Фолиант» 2000 – 568с.

3. Батаев В. М., Ионова О. Г., Соловьева М. В. и др. Этапы выявления и диагностики туберкулеза глаз в Санкт-Петербурге // Экология человека. Приложение 4. — 2001. — С. 25.

4. Выренкова Т. Е. Роль и значение туберкулинодиагностики для раннего выявления специфических заболеваний глаз // Вестн. офтальмол. — 1979. — № 6. — С. 33–36.

13

5. Туберкулез в Российской Федерации, 2006 г. (Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации). — М.,2007. — 128 с.

6. Устинова Е. И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания. — СПб.: «Левша-Санкт-Петербург», 2002. — 276 с.

7. Устинова Е. И., Александров Е. И., Медведева Р. Г. О критериях клинического излечения туберкулеза глаз // Пробл. туб.— 2001. — № 4. — С. 27–29.

8. Устинова Е. И., Александрова Т. Е. Оптимизация методикиосновного курса этиотропной терапии больных туберкуле-зом глаз //Актуальные вопросы воспалительных заболеванийглаз / Под ред. Ю. Ф. Майчука. — М., 2001. — С. 135–136.

9. Устинова Е. И., Батаев В. М. Дифференциальная диагностика туберкулезных увеитов // Туберкулез как объект научн. иссл.: труды СПбНИИФ. — СПб., 1994. — Т. 1. — С. 174–181.

10. Устинова Е. И., Безрукавая Т. И., Ляпин С. Л., Кукушкина Л. Н.Санаторное лечение больных с рецидивами туберкулеза глаз: проблемы, пути их решения // Современные проблемы детской офтальмологии: Матер. Юб. научн. конф., посвящ.70-летию первой в России каф. детской офтальм. — СПб.,2005. — С. 27–28.

11. Устинова Е. И., Беллендир Э. Н., Хокканен В. М., Балашевич Л. И. Применение аргоновой коагуляции в комплексном лечении больных туберкулезными хориоретинитами // Пробл. туб. — 1990. — № 6. — С. 11–15.

12. Ченцова О. Б. Туберкулез глаз. — М.: Медицина, 1990. —254 с.

14